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保险公司是如何查病史的?

日期: 2021-03-04 10:53:27 作者: 点击数:  
买了保险能不能顺利赔,一直以来都是大家最关心的问题。其实问题就在细节里,比如投保的时候健康告知不注意,就有可能导致理赔调查时间延长,甚至拒赔。


有些人在买保险时有这样一个疑问:我之前患过一些疾病,或者我现在患某种疾病,能否隐瞒,不告诉保险公司,是否行得通?反正保险公司又不知道我得过这些病。
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如果你要这么想的话,那么最终吃亏的是你自己。过往病史一定要如实告知,保险公司会通过各种方法查到你的病史,如果你隐瞒了,到理赔的时候被保险公司查出来,就会被拒赔。那么保险在理赔的时候到底都调查些什么?怎么查?
什么样的理赔案件会被查?
什么样的理赔案件会被保险公司查?肯定不会是每一个案子都要被调查,但是可以总结一些经验。

1.极短期内出险
 1月份买的保险,2月份刚过观察期就要理赔这种,肯定要被调查的。刚买过保险,一两年以内的出险,尤其是重疾险,肯定会被调查,就是调查深度不同而已。

2.大额出险
大额出险这是肯定要查的。赔出去的钱多,保险公司肯定要持谨慎态度,万一是骗保呢,所以一定会调查。50万以上的赔付一定会调查,有的公司超过30万也会将案件列入调查名单。
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3.提交的病历上有明显未告知既往病史
理赔报案的时候要提交资料,病历、出入院小结一般是必须要提供的。经常看到有些病历上面写着,7年前有过肾病、头晕2年、5年前做过XX手术、几年前体检有过什么异常之类的。

4.多家保险公司同时出险
保险公司看似很多,其实圈子就那么大,一些有明显疑点的案子,各家公司的核赔人员会拉到一起,讨论下,这个人在你们公司有没有出险。
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从险种来说,调查最多的应该是意外险。就是让调查员去了解一下事情经过,怎么受伤的,或者怎么发生的意外,再去公安局或者是鉴定中心了解一下这个事件到底属不属于意外。
想不起的病史,保险公司会查到吗?
保险公司在接到报案后,会要求报案人提供一系列的材料,收到资料后,保险公司会做一下简单的核查,如果没有问题,那么就顺利理赔。但是如果觉得有问题,那么保险公司就会继续调查。就比如你的社保记录、体检记录、购药记录等,都会被保险公司调查的一清二楚。主要是通过以上途径:
1、查社保或新农合就诊记录
虽然原则上社保记录只有本人才可以查询,但必要情况下保险公司是有资格进行特殊调取的。
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这些属于社会保障类的医疗福利留下的记录都很详细,不仅有基本的就诊信息:像就诊日期、就诊医院、就诊病症等,还包含治疗项目中的药品与医疗器械的使用情况等。
甚至连你在药房使用医保卡买药时,你买的药品名称和药品价格都会留在医保消费记录中。
2、医院就诊记录、体检机构体检记录
医院就诊记录这个不难理解,可能会有朋友想问,在体检机构做的体检,保险公司也能查到吗?
当然可以!现在很多单位都会组织年度公司体检,所以保险公司只要顺着你所在单位近几年内合作的体检机构往上查,就可以查到你的体检结果。
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3、同业公司理赔记录
一般在给你理赔之前,保险公司都会去查一下你之前在其他保险公司有没有理赔过、理赔的理由是什么。
如果你当时理赔记录可以证明跟现在要赔的项目没有联系,那么你的理赔就没问题,反之可能会被拒赔。
保险公司有权利调查医疗记录吗?
不少人有这样的疑问,保险公司为什么可以查看我们的就医记录?难道是因为保险公司与医院之间存在利益勾结?

当然不是。国家卫生计生委、国家中医药管理局在2013年联合发布的《医疗机构病历管理规定(2013年版)》中的第二十条规定:

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所以当保险公司提供相关材料之后,医院是可以根据需要提供患者部分或全部病历的。上面的规定中有提到保险公司需要提供“患者本人或者其代理人同意的法定证明材料”。

保险公司需要取得我们的授权,才可以向医院提出查看历史病历的要求。这个“授权”的过程,其实在我们投保的时候,就已经完成了。


也就是说,只要有合法的手续,保险公司是可以查的,医疗机构也应当配合提供相应病历。不难看出,保险公司所有针对理赔案件的调查都是合法的。


为什么保险公司不在投保的时候调查
多人不理解保险这种宽进严出的方式。收钱的时候特痛快,什么也不调查,等到出现保险事故需要理赔的时候,开始查这查那,分明是有意刁难。其实保险公司不在承保时调查有充足的理由。
第一,出于诚信原则
投保人有义务在投保时,将自己的既往病史和健康异常状况告知保险公司。保险公司认为我们告知他们的情况就是真实的,保险公司也默认我们是如实阐述的。这就是最大诚信的内涵所在。

保险行业基本原则之一:最大诚信原则最大诚信原则要求,参与保险行为的双方当事人要向对方充分而准确地告知和保险相关的重要事实。

第二,调查成本开支大

如果对所有客户的投保单都进行既往病史调查的话,将消耗大量的成本。而且绝大多数客户的健康告知情况还是属实的。如果只是为了某些人的不如实告知情况而进行全量调查的话,将会造成不必要的成本浪费。

如果每个客户进行投保前调查,不管后面有没有退保发生,都会耗费大量的人力物力成本,作为以盈利为目的的商业保险公司,这笔巨大的支出由谁承担?羊毛出在羊身上,这笔费用最终肯定也得由消费者承担,而如果前期大部分客户省去这个步骤,对于客户来说,也是可以以更低的费率买到想要的保险。

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第三,不需要在承保时调查

在保险调查这件事情上,保险公司就是充分利用了概率论的大数法则。不是所有投保人都会有意隐瞒被保险人的真实情况。

从保险公司每次公布的理赔数据不难看出,所有保险公司理赔率都不低于97%,个别保险公司能达到99%,甚至更高。其实大量理赔案件中,保险公司都没有真正花多长时间和精力去调查。

这种只调查一小部分理赔案的方式既符合保险公司的利益,也符合投保人利益。

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如果打算投保,应该怎么做?
1、最大诚信原则 如实告知

保险的四大原则第一条就是“最大诚信原则”,也是保险合同订立的基础和前提。可见,最大诚信原则是你得到保险及后续一切服务的前提,其中就包含了告知。

2、一定要尽早购买保险。

投保时年龄越小,保费越便宜,同时因为身体健康,顺利承保的机率也比较高,之后发生风险及时获得理赔,达到风险保障的目的。

3、购买保险前最好不要进行体检。

如果有打算购买保险的想法了,同时身体没有明显异常的话,就不用急着去医院体检,过了等待期再去。因为一旦检查出什么毛病来的话,可能对之后的投保会有影响。

当然,前提是身体并没有感觉到太大异常,如果身体已经明显不适了,还要强撑着投保熬过等待期的话,没准小病拖成重疾,甚至危及生命,就与我们的初衷相悖了。
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如果因为某些客观原因,在买保险的时候,没有如实告知,而后自己又发现了保险条款需要告知的时候,不用太担心,打电话给保险公司,申请补充告知就可以了。至于能否继续承保,或者加费承保,要以保险公司的合同条例为准。

买保险,不仅仅要确定保险方案,我们也要选适合自己的保险,更要选一个适合自己做健康告知的保险。保险是一种保障,不要让买保险成了一种心理负担。做好健康告知,让理赔更顺利。